談中醫藥隱性知識與告別「中西醫結合」

題目:談中醫藥隱性知識與告別「中西醫結合」

 

 

一 )簡介:「隱性知識」是指難以文字語言表達與及「數據化」的知識,因中醫「主客一體」的觀測角度,與及重視整體性的生命觀,使隱性知識成為中醫的重要元素。本文嘗試闡述隱性知識在中醫藥的應用和重要性,反思教育和研究前沿。並指出對隱性知識的重視,與及從「中西醫結合」(融合)的錯誤中回轉,都對中醫發展至關重要。

 

二 )何謂隱性知識?

 

Michael Polany[i]提出:「人類的知識有兩種。通常被描述為知識的,即以書面文字、圖表和數學公式加以表述的。只是一種類型的知識,而未被表述的知識,像我們在做某事的行動中所擁有的知識,是另一種知識。」[ii]從此使學界開始關注「隱性知識」,不再只認為「無法編碼、難以表達」的知識無意義。只要我們稍加聯系,很自然可想到中醫藥其實是廣泛應用隱性知識的科學,只要加以分析,想必可以找到養份。

 

三 )隱性知識與中醫藥[iii]

 

可惜在近代環境,哲學貧乏的情況下,中醫隱性知識的傳承愈走極端。一端是以現代科學手段入手,幾乎要把中醫學嚴重扭曲至消滅隱性知識的程度,以西醫「症候群」方式處理中醫辨證。甚至要扭曲中醫學的「隱性知識」至比西醫還少,用理化指標對應中醫方藥、或針灸處方而不作辨證。另一端則過份高舉「隱性」,甚至達到「玄乎其玄」,盲目訴說「心悟」,彷彿觀點無需理論和依據,也不需描述,只需神秘化。實際上,「醫者意也」[iv]這說法始於唐代,僅指醫者需思維縝密、博學多識而矣。辨證用藥之理早都載於歷代醫著,尤其經典著作中。只需以之為據,盡得其醫理,反覆思考應用于臨床。

在中醫經典中望診、脈診都是較為難以直接用文字表達的知識,可是其實一直在中醫師承中傳承。只是在西化的前題下,大都被中西醫結合者所忽略。我們更深瞭解和鑽研,透過把握經典著作中所描述的顯性知識,與及隨良師臨床訓練,就能加深對隱性知識的瞭解。

 

而中藥學中,隱性知識就主要體現在中藥鑑定與及炮製技術兩方面。中藥是從臨床和實際服用體驗出效果,並與藥物之氣味相結合,繼而提昇至理論,與中醫緊密結合而應用。「臨床效果」和「氣味」其實就是「體驗性知識」,透過藥物之性狀氣味判斷質量,並以臨床療效作準;這與現代中藥鑑定中的「辨植物、找成份、測含量」是完全不同的邏輯。古之鑑定,當然也分辨物種,但最重要的重點,是在於有否藥之「氣、味」,與及「臨床效果」。如在異地用化肥栽培之人參壯如蘿蔔,毫無氣味,藥效幾近全無,即便品種正確、人參皂甘含量足,亦不會視之為藥;當歸過份薰蒸硫黃,由甘辛而苦變成酸,燥而不補;野生桔梗苦而化痰,栽培桔梗甜而效差等。這些對藥物實際氣味的觀察,與及傳統藥行的性狀鑑驗,其實都是對藥材臨床療效質量判斷總結。不涉及理化檢查,卻是與兩千年的臨床體系緊緊相連。按循證醫學觀點,即便沒有理化數據,最少亦是Level 3的證據。按「真實世界研究」(real-world-study)的觀點去看,其實有相當可靠性。

 

而「找成份,測含量」的方式,早被評為「量而不測、難關藥效、難控難評」[v]。此於分辨植物品種、檢測農藥與及重金屬殘留有功,但無力判斷臨床療效,因從未與臨床效果相連。按循證醫學觀點,最多只是基礎的實驗室數據,而且是與藥效沒有因果邏輯關係的純綷「含量檢測」。上述「人參、當歸、桔梗」亦會因「品種正確」、「化驗合確」而成為「合格」和「優質」藥品。

 

在中藥炮製,第一個就是切工,藥行諺雲:「附子吹上天,參片能散地,天麻能照人」。其意乃指切片極薄,對難以煎出與及貴重藥物都能增加利用率,這個則較容易以切片厚度來規範和顯性化。只是潤物技巧(使藥材潤透可切而沒有過份加水),切片方向的控制,則仍然更多需要從傳統入手研究。

第二就是火候:熟地要「黑如漆,甘如飴」;炙甘草要「上色均勻,無焦班,手摸不粘」;炙龜板要「酥脆而不失膠質」。在這些描述裡面,其實都指出了藥物減毒增效,製作和保存的關鍵點。先把文獻中的記述掌握,然後在隨師的實物製作中得到反餽和操作體驗,兩者相輔相成,就可把握得更準確。

 

四 )缺乏隱性知識帶來的惡果

 

在中藥學,現今普遍存在的問題並非對中藥隱性知識「把握不夠」,或者極端的「肯定」和「否定」,而是根本聽未有「聽說過」!由此我們可以猜想,熟地之炮製品如何可以滿足傳統中醫的標準?如何判別如藥效?「理化」檢查很準,可是有何用呢?化驗專家亦從未說出所以然,因中藥是極度複雜的化學體系,遠超現有化驗能力,甚至以理化方法去完全分析已被認為「不可行」[vi]

 

如炸蝦,熟煉的廚師,光聽聲音變化,就可知該否出鍋;次一等的,看蝦身成「U」型,也知道正是出鍋之時。結果我們認為這種方法「不夠客觀」,所以重新定義出標準的「煮製時間」,卻忽略蝦的大小、份量,以及鍋的大小、油量、油種類等不因素所所帶來的影響。把製作方法「標準化」了,出來的結果卻越來越離食客眼中美食的標準越遠,甚至反而把蝦煮過。

 

在中藥的處境中,熟地要「黑如漆、甘如飴」,但在理化標準下,帶苦的熟地仍可蒙混過關;陳皮要存放時間夠長,氣香醇而不燥。可是按理化指標,新陳皮的「橙皮甘」含量更高,反被認為更優,實則性燥而力弱。這種錯誤違反常識,不單沒為傳統醫學「去蕪存菁」,更在推動「劣幣驅逐良幣」。使新陳皮、苦熟地充斥藥肆,縱使近年有撥亂反正,但對原有產業鏈的影響已無法復元。炙龜板、炙鱉甲則只求酥脆和製作方便,基本都讓膠質全然流失,可悲之極!

 

我們欲求訂定「藥材標準」,卻不知道樣品在傳統「道地藥材」中的標準物中是何物;我們欲求訂立炮製標準,卻只在實驗室進行實驗。致使研究的空想性大、繼承性小,無根之餘亦是外行管內行。把方案統一,卻犧牲質量,用快餐式劣食取代精品。甚至在藥材由野生變家種後,連達到基本治病功能都有不少困難。駱詩文[vii]先生就提出,要抓好中藥質量,避免「以藥滅醫」。傳統藥行的最高準則實為「非道地藥材不處方、不經營」,從道地藥材入手,重訂藥材標準,加入隱性知識和傳統經驗,乃系撥亂反正之始。如韓國的藥典,其中藥材部份早就加入高質量之照片,亦為不同性狀特徵列出重要性。反觀《香港中藥材標準》的訂定,不過只是理化標準,亦對原藥材的質量缺乏把關。即便撇除化驗方法本身的問題,稍有走過產地,都會知道日本韓國大都只用道地產區的優等貨。隨便選貨然後化驗,做得再細也不可能成為「Q嘜」,只能讓內行人見笑了。這就是由西醫和化驗主導的惡果,猶如買劣質紅酒作化驗,然後頒布紅酒「Q嘜」標準一樣。

 

而中醫臨床牽涉的「隱性知識」就更多,如望診、切診,與及辨證思維。若一味靠攏「狹義科學化」,以「症候群」的概然率式辨證;以理化實驗的觀念指導中醫用藥、錯誤地把中西醫概念關聯,這都是中醫臨床的巨大災難。如學院只著重教授直觀的顯性知識,其實收窄了中醫藥研究事物的關係網,把複雜體系扭曲成簡單的線性體系,亦把動態的「變化信息」削去了。更會使辨證運算中必須的大量基本資訊失去,讓中醫對整體的覆蓋範疇變少。所以學界反思,提出可對四診的客觀化和準確度可作研究提昇[viii],但必須遵從中醫自身的模式,合乎中醫之理。盲目以西套中,捨棄本身關注的關係網,其實只是對中醫的「簡單化」和「膚淺化」[ix],也漠視了中醫學的科學取向。

 

五)隱性知識的傳承與教育

 

傳統中醫藥的教育分成主要兩個環節,第一種是相對顯性的文獻教育。中醫經典,包括《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》和《溫病條辨》;而中藥則有《神農本草經》、《本草備要》、《本草綱目》等著作。這些傳世經典,皆由醫者把臨床觀察提昇至理論,再經歷代實踐驗證和優化而成。有人認為是「古代而落後」,與及是「崇古主義」。卻實不知吾等對現代醫學,與及現代中醫研究均能有所掌握。在中醫臨床範疇中推崇經典著作,是尊重臨床實證,尊重一個已有廣泛實證的整全生命觀的醫學體系,理性地分辨出高水準著作,實非崇古,乃系崇優。

 

第二方面,就是隨師臨床,以實際病人教導望、聞、問、切之技巧。從望人望神開始,到歸納臨床四診,然後學習辨證思維。其中望神還需要結合人文學,從體態步履神情語調表情和對答等捕足患者之個性與及生活習慣,瞭解其體質與及其患病之傾向,這可說是當今中醫最受忽略的一部份。所謂「望而知之」謂之神,這個「望」,不是神秘化的望,而是有理有據地作出歸納,需要較高的人生水準與及全面的人文識見。而脈診則是要把握好指下感覺和其意義。辨證思維則至關重要,隨師臨床,不是一味「抄方」。要瞭解師者的辨證思路和加減方法。吾友云跟師三年,能「知道老師為何加一藥減一藥」,這才是隨師之道,當然也要師者是正統中醫。

 

而中藥傳統鑑定則以「口傳身授,實物相傳」。由老藥工講解,與及身授製法火候,學生先觀察,再逐漸上手,如廚藝般代代相傳。藥物的氣味和鑑定,則用實物教育,從手感、色澤、氣、味等,一一以實物作示範傳道。在認知科學中有關紅酒品評的實驗上,我們可以知道,只要受過訓練,大約最少有50%的都是可以達到「超級嘗味者」的境界,能做到一致性的嘗味。

 

透過實物和實例,學習者可逐步在其記憶中建立體驗感覺資料庫。當達到一定基本存量後,就可以比對和測量眼前事物,幫助收集中醫四診和中藥質量的資訊,以在理論體系中作出運算。

 

六)小結:告別「四化」,告別「中西醫結合」

 

現代科技固是研究中醫藥之一法,只是走到極端,以為技術先進就更科學,是近代中醫藥研究中的巨大錯誤。常以西醫之短(對複雜性研究方法學的不足),去限制中醫之長(把西醫有限制的方法學套進中醫)。對技術如何使用的論證不足,把技術用在錯誤的範疇。孔恩就指出不同範式之間其實具有「不可通約性」,不應輕言用作評價(或根本不能),而且本質上極難翻譯。理化試驗客觀仔細,但對複雜體系的相交其實幾乎無能為力,與藥效亦難有關連。致使投入巨大,成果渺渺,更把正統中醫中藥邊緣化。唯有學術多元,互相尊重而合作,領導者公平對待不同方法的研究者,方能造就一個更合理的醫、教、研體系。

 

世界衛生組織指出,傳統醫學的研究,必須尊重其診斷及用藥體系,方可獲得認受性[x]。發展中醫,首要繼承,不能憑空想象、或者刻意扭曲中醫藥來作研究。實際上,所謂「現代化」,除了科技創新,其實還應包括「闡述性創新」。用現代的語言與及現代的手段去把傳統的隱性知識盡最大可能顯性化;如無法顯性化的則繼續保留在醫生群體間傳承。有多少結果作多少宣稱,忠於臨床事實,尊重不同學術體系,依從哲學指導,不以「現代化」美好祝願限制和干預學術發展。

 

中國社會科學院在為期五六年中醫藥國情調研後,總結五十年來所謂「現代化」有很多不合理和盲目,而「中西醫結合」更加有「三重危害」[xi]:「對國家,消解了因有傳統中醫藥的特色優勢而在世界醫藥經濟領域具有的核心競爭力;對行業……..『事與願違』地走偏、走錯方向、痛失百年不遇的復興發展時機;對從業者,特別是中青年………..貽誤了有利於『術有專攻』、『業精於勤』的大好青春年華。」無論政府、學者,都應該清楚看到中西醫應當分業管理,不宜再讓西醫領導中西結合醫,學術單一地把持學界;而學生亦應及早看清研究前沿和總結,避免被偏頗的意見所誤導。研究要「立足國學;走進現代;回歸醫學」,如沒有立足於中醫學自身,沒有滿足中醫理論,其所謂「科技成果」,不過只是「偽科學」!

 

七)延申:「大資訊」時代下的中醫藥研究前沿—-多學科交差和哲學參與

 

在2008年以後,在資信科技學界中流行「大數據」[xii](Big Data)的概念,指出信息量夠多夠全面,即使相關數據「沒有嚴格邏輯關係,只是相關性關係」、「不精確」、「有混雜、不是隨機抽樣」,同樣可以作出有效推論。甚至在部份複雜而開放的體系中其實更準確。這三點其實就正正就是中醫藥學「望聞問切」、與及「中藥傳統鑑別」,在其理論體系和實踐的層面上,比理化數據更有意義的原因[xiii]。這種認識論的改變,從只限於「演繹法」,變成可以容下「歸納法」;科學由線性科學,轉變成複雜科學。中醫藥學的現代化研究,實在務必把握這種新思維[xiv],反思過往的不足,以祈達致更加符合中醫藥哲學的研究。

 

日本的科技史學者山田慶兒先生,在思考中醫為何在現代社會仍然滿有活力的時候就提到:「若要以現有的理論與方法去認識複雜的對象,將會怎麼樣呢?結果是只能認識這方法與理論所能把握的比較單純的現象,或是將實際上更為複雜的現象簡單化而加以認識,其認識當然是片面的、局限的……」這一語道破了以西評中的問題,無論是否定或者肯定,對中醫自身都沒有價值,因其研究只是名為「中醫」,實非中醫。故此本年度提出新中醫藥法,就提出了要認真解決「中醫思維弱化、中醫評價西化、中醫學術異化、中醫技術退化、中醫特色優勢淡化」[xv]這「五化」的問題。如不解決「牧師管寺廟」、甚至「和尚被逼靠《聖經》研究維持生計」的問題,名醫「後繼無人」,老百姓「找不著好中醫看病」這兩大問題就無法處理。

 

中醫因其觀測興趣和生命觀(詳見筆者前期對《中國象科學觀》一書之評述),選擇了觀察生命狀態和生命能量的動態變化,運用大量的隱性知識去把握動態生命。中醫要在臨床中維持高效,重點乃系掌握好中醫自身的體系和方法學。如果被盲目的現代化牽著走,把依託「大數據」的體系中限制回「小數據」,就正是取人之短,捨己之長矣。總括而言,要合理地傳承和發展中醫,簡者提出以下數點,供同仁討論和指正:

 

  • 中西醫分業而治,告別西醫主導下產生的「中西醫結合」、告別以西化研究評核職稱;平等對待傳統中醫,以中醫學術評價中醫人員。
  • 清楚認識「中西醫結合」只是「未來醫學」的構想,而非「臨床醫學」,要嚴格從日常教學中刪去。且只屬前沿研究,而非中醫的主體研究。
  • 注重醫學典籍和醫古文,不做無根之學,並在古籍中找出創新的養份。
  • 注重傳統師承的特點,與及藥行實踐之法,全面繼承隱性知識,並配合人文學作出記錄和發掘。
  • 注重中醫哲學,中醫學體系的認識論、世界觀與及方法學均與西方科學體系大相徑庭,研究人體不同的資訊和關係網。瞭解哲學方法,才能真正走進中醫世界。甚至在掌握國學及其哲學思維下,中醫辨證思維早已是醫經中的「顯性知識」,故傳統上實有不少自學成材者。
  • 先繼承,後發揚。以掌握好中醫體系的知識和臨床能力作發展基礎。
  • 合理地參考和應用現代技術,有論證地把隱性知識有效傳播和闡述。
  • 注重臨床效果,讓文獻和新科技的成果可以「回歸醫學」,不作空談。更加要防治由外行把持內行的中醫藥「科技腐敗」[xvi]

 

[i] http://infed.org/mobi/michael-polanyi-and-tacit-knowledge/

[ii] http://www.lins.fju.edu.tw/mao/orgknow/tacitknowledge

[iii] http://www.jxfysjk.com/infos_pics.asp?picid=1324

[iv] 王榮等, 試論“醫者意也”的含義, 陝西中醫 2008,29(1)

[v] 肖小河等, 中藥大品質觀及實踐–《中草藥》, 2010(04)

[vi] Andrew Flower el. all, GP-TCM Unabridged guidelines for randomised controlled trials investigating Chinese herbal medicine (CHM), European Journal of Integrative Medicine, Volume 6, Issue 2 , Pages 186-210, April 2014

[vii] 「中藥病了 中藥已死」彷談, 轉載自《新民周刊》 , http://news.sina.com.cn/c/sd/2011-11-16/151323476162_2.shtml

[viii]王琦, 中醫四診客觀化研究的現狀與思考, 中醫雜誌年2000年4月第41卷第2期

[ix] 中國科協學會學術部 編, 《象思維與經絡實質》, 中國科學技術出版社, 2011

[x]WHO traditional medicine strategy 2002-2005, http://www.who.int/medicines/publications/traditionalpolicy/en/

WHO traditional medicine strategy: 2014-2023

http://who.int/medicines/publications/traditional/trm_strategy14_23/en/

[xi] 陳其廣, 六大战略复兴中医药(上), 中國中醫藥報, 2013年4月12日 http://www.cntcmvideo.com/zgzyyb/html/2013-04/12/content_72043.htm

[xii] http://www.nature.com/news/specials/bigdata/index.html

[xiii]崔蒙, 李海燕, “大數據”時代與中醫藥“知識密集型”數據, 中國中醫藥圖書情報雜志, 2013, 37(3).

[xiv] 劉保延:大資料繪製當代中醫航海圖, 中國中醫藥報 2013, 06, 05。 轉載:http://blog.sina.com.cn/s/blog_4fc7197d01019om0.html

[xv]人大委員談中醫藥立法:解決中醫思維弱化等問題http://news.sina.com.cn/c/2014-04-27/125830020566.shtml

[xvi] 直面中醫訪談, 轉引自新民周刊, 2006年11月22日http://news.sohu.com/20061122/n246540354_2.shtml

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給想報讀中醫的你–如何選擇中醫院校 (致DSE, JUPAS考生)

給想報讀中醫的你 (致DSE考生)

不知道那些年青朋友能否看到,但也沒有關係,我寫了,盡了我的一分力就夠。

筆者在此,為各位考生提供選擇中醫院校的意見。本文非嚴謹學術論文,沒有嚴格的起承轉合,用語亦較隨意,只是想談一些關鍵問題,敬請留意。無論選擇任何院校,我們都要知道中醫的體系是「師傅領進門,修為在各人」。院校既不代表,也不能限制學生的水平。只要學生自己要有足夠的視野,突破院校的盲點,常懷批判之心,走進正確的學習道路就好。
本文非職業導向,只是單純從學術角度,分析怎麼選中醫院校。既是給DSE考生參考,同樣也可成為在校生判斷學院的指南。

 

一) 高舉「中醫經典」,抑或「中西醫結合」(融合)是關鍵點

有些院校,把「中醫經典」和傳統擺在口邊,但實際政策卻與中醫經典一百八十度相反!所以建議學子先請教在校生和畢業生,到底對外宣傳「何者真」、「何者假」。
之所要說「高舉中醫經典」是重點,是因國內五十年來的「中西醫結合」實驗,早就宣告失敗。老專家認為是「培養中醫掘墓人」;年青人認為「老師各講各,偏要學生去結合」;在醫院則是「和尚以研究、應用和推廣《聖經》維生」;患者認為「大醫院裡中醫教授不會中醫」。從中醫理論上分析 ,五十年來是 「五代人連入門都入錯了,何談登堂入室?此正如清代名醫陳修園所說:『學醫始基在於入門。入門正則始終皆正,入門錯則始終皆錯。』」(張效霞語)。

而這種評價,中醫內行人都已經說了無數次,隨時可以輕鬆找到大量國家級專家的文章。

而實際上,國內在國家級的調研後,對「中西醫結合」亦已經有一定程度的總結。陳其廣:「輕率主張從理論研究到臨床實踐全面推行以融合為實質的“中西結合”,極有可能產生三重危害…..對國家,消解了因有傳統中醫藥的特色優勢而在世界醫藥經濟領域具有的核心競爭力;對行業……..“事與願違”地走偏、走錯方向、痛失百年不遇的復興發展時機;對從業者,特別是中青年………..貽誤了有利於“術有專攻”、“業精於勤”的大好青春年華。」

只是就現在學院的人材和體制,我們離回歸中醫仍然很遠。甚至有人研究過我們的中醫現代教材,仔細分析其學術體系,其實跟原來的中醫已經不一樣,很難算是中醫了。故此回到中醫的四大經典,從綷綷和原本的體系學中醫,是業界,也是一眾真正專家的呼聲。常常有人質疑,用古書是抱殘守舊,但其實,醫學是「崇成」、「崇優」,而非崇新。在整體觀;五臟的系統觀;辨證的仔細和合理程度,中醫的四大經典(黃帝內經、傷寒論、金匱要略、溫病條辨)所作出的總結與舊範式的突破,至今仍然具有相當的優勢。尤其「中西醫結合」(融合),只是一個失敗(好聽的話叫「尚未成功」而離成功仍然很遠)的實驗而矣……………用在臨床上,基本上是不負責任;故此下文德國的波克特博士就希望不要再以「中西醫結合」為名來培養「假中醫」,類似的呼聲實也不絕。

 

另一個重點是,如果學院真的那麼「繼承不泥古」、「發揚不離宗」,那麼宣傳片需要不斷強調「lab」、「融合」,與及 「西方醫學雜誌嗎?」

如果那麼強調繼承和不離宗,就應該強調學院有多少珍貴文獻的珍藏;團隊有何何傳統學術淵源;有何出色的傳統研究吧。

而中藥的知識轉化,其實不一定要搞檢測,拿起一支等身高的野生黨參,就夠說明問題了。看罷,不過一個笑話。

當然人家也認為做傳統中醫學問題的人連笑話也不如。

 

可參考:

中醫是成熟的科學——訪德國中醫藥學家波克特博士

http://www.zhongyaocn.net/maizhen/006.html

 

二)學院制度,「牧師管和尚」是幫凶

大學方面都需要接受「量化評核」,無論國內或香港院校,均以發表外國期刊為目標。研究和教學的獎勵亦極不對等,學院則自然是經費導向。而讓問題更嚴峻的是,不論研究經費的審批者,抑或國際期刊,則只認同西醫研究(研究中醫),而不認可用中醫的方法作醫理的推進(中醫研究),皆因管理者根本是西醫。

如院校一開始就已經高舉自己「中西結合」,則大可不必去。(現在也沒有人敢如此說) 故此「傳統中醫」早變成各大院校的「口頭禪」,但有幾多真,幾多假,則要小心求證。或者學子也可核查學院的網頁,看看教學人員的研究成果屬於何類。更好是查問一下畢業生和在校生。以我所知,香港是有院校是真正尊重經典,傳承傳統中醫;但我亦有親睹過「掛羊頭,賣狗肉」的情況,故此建議學子小心查證。

 

學院說得天花亂墜都好,學子可以直接詢問:「你們學院有沒有傳統的『中醫研究』?有甚麼項目?」  如果答不出來,答案也就其實很明顯了。

還是不信,到院校的網頁,統計一下教職員的研究成果,看看哪些院校是搞「西化」;那些院校是真正「做中醫」。  

 

參考:中醫教育培養中醫掘墓人

http://liufengfei.blog.hexun.com.tw/65720412_d.html

 

三)其次:西醫有需要認識,但不同院校的比重相差很遠

有人認為傳統中醫是反西醫,但其實不是反西醫,而是反「中西結合」(不中不西)。在現代行醫,無論與西醫同仁合作,抑或適當轉介病人,為病人著想,一定程度的西醫知識實屬必要。(我們也鼓勵西醫同仁多認識一點中醫) 只是需要多少,我們要重新考慮。在本科教學而言,不同西醫比重,其實都各有優劣。

i) 僅學習中醫臨床必須的西醫知識

有一些院校,除了基本生理解剖外,只教授相對必要的西醫知識。這樣當然能讓學生集中火力,學好中醫。好處自然是中醫教學更加習中(但這並不等同院校一定有好的中醫教學團隊去指導);壞處則是學人要晉身西醫研究體系會相對困難;對西醫的批判能力也自然較弱。而要晉身西醫研究院,自然會相對困難一些。

 

ii) 夠一個biomedical science degree,方便日後晉身研究院的西醫知識

以筆者經驗,這種安排並非不合理,但對學生的要求很高。要準備全時間投入。以筆者自身為例,筆者除兼職,與及小量外出聚腳以外,基本每天於圖書館逗留至晚上十時十一時。週六一樣;週日下午亦留連於自修室。
當然,如果問我一個完整的biomedical science degree有沒有用,我認為對一些人來說是有用的。學得不錯,可以從現代生物醫學的角度辨析西醫和中西醫結合中的大量問題。但對於臨床,需要的現代科學知識確實不需那麼多。
若想進行西化研究的話,生物醫學學位也很必要,不過筆者對此沒有興趣。研究有多種進路,而不靠西醫走,仕途自然就會艱辛,畢竟中醫的研究經費,大都是由西醫相關人仕進行批核。
不過要注意一點,按照格式塔理論(下節詳述),一人掌握兩套思路,是很難的。筆者比較慶幸,中學時代皓愛物理學、哲學、宗教研究,才造就兩種體系都可以兼通,只要花時間就能考過。但顯然,這不是常規。而更顯然,本科畢業時,筆者的中醫水平也不夠單純專著於學中醫的同學高。(不少同學選擇hea過BMS科目,並非太困難)。
而筆者在中醫臨床上亦基本否定BMS 學位跟學時有對等的用處,倒是用作批判和進深思考,仍有意義。只是筆者同時為國內執業藥師,並製作各種傳統 / 現代製劑;同時亦需對中西醫學進行哲學性思考,而對這些行當,BMS的知識還是頗有用。
有用或者沒有,其實得看你想選的路如何走。如果只想尊心做好中醫,確實不必如此。

 

iii) 跟西醫同等水平的西醫知識(一齊考試,同一標準)

筆者認為毫無意義,因為在香港中西醫處方權分開,不可能會像國內般可以一人開兩類藥。而從Thomas Kuhn的「不可通約性」原則出發,用格式塔(gestalt)理論去分析。中西醫其實是極度差異性的不同體系,中醫研究整體(哲學方法;大數據;整體思維);西醫研究還原(分析化學方法;小數據;局部性分析思維)。兩種方法都有其限制,而且終極關懷 ,前為「時間」(人體整體層次上的「變化」);後為「空間」(人體的「結構」和「組成」),要一個人完好同時做好兩者,其實極難 / 不太可能。而這種按西醫標準考核中醫學生的體系也跟國內「中西醫結合」相似,國內的結果,畢業生只是「中專(diploma)程度的中醫,和中專程度的西醫」。而在香港,我只能說,本科階段會非常痛苦。但這不等同畢業以後個人的中醫水平和發展路向,因為畢業後就能與之告別。

 

iv) 國內中醫院校

國內院校則因為當地臨床中醫有權開西藥,而其中醫執業試亦考不少西醫知識。(如一些臨床西藥,穿手術衣等等)所以對香港中醫學生在西醫知識上也有一定的要求,這個可以訪問國內讀中醫的師兄姐的情況。如有知情者亦請告知。

v) 小結:師傅領進門,修為在各人

我只能對自己的母校把原來非常好的中醫教學變成現在的情況深表遺憾。而無論到所有院校,學得好不好,其實就在乎學生自己。只是要留意一點,如果學生沒有發現中醫經典的重要,或者沒有找到方法,自習再努力都是枉然,建議多請教有識之仕。而好中醫,中國和香港都有,但要看有否機緣可以遇上。不過在中國的大中醫院裡,有好中醫的機會比例極低,只能祝君好運。 而在國內,更加有一些教師,沒有很好的中醫臨床能力,也不屑中醫,卻在教中醫的情況………建議學子遠離這些假中醫。 (香港也有,只是該等人仕在香港當中醫 老師既有豐厚薪金,也可以再多賺臨床的錢,也就很少表現出不屑了。)

 

四 )一點建議

i) 放棄用現代醫學來「改造」和「優化」的理想,因此路未 / 不 通

實際上,仍然遠遠不通,稍作推敲,只能落得「不中不西」。期盼未來醫學,期盼研究前沿,當然可以,也不是全然沒用。只要亦要清楚明白,在臨床範疇,尚未有足夠的實際意義。

而本港的「賽馬會中醫藥研究院」,著力以西化方式進行研究,由西藥藥理專家領導。結果十年,沒有創新成果,更落得學術不端正的污名而結束。實際上,國際上對於以西化方式為中醫藥進行還原性研究已抱有否定,認為現今還原技術,根本遠遠不夠分析複雜體系。夢想歸夢想,未來歸未來,醫學是應用科學,崇的是「成」,而非「新」。不然這個「夢」,連甚麼都不算。

尤其國內對此發展方向,已作多番醒思了。懷有這種夢想,沒有關係,但第一步仍然是要把中醫學好。

 

ii) 可請教畢業生
可惜早期來港的一眾真正大師級人碼,大都因各種原因而離開,致使香港的正統中醫師資不足。可幸當年第一代的學生現在均已成材,臨床亦有接近十年,無論醫教研都有相當不俗的成果。如學子想學好中醫,進入學院後,可多打聽有甚麼師兄姐臨床好,學理高明;與及他們所介紹的老師,多去學習他們的學習方法和知識,相信他們能把各位引進合理的道路;而非被誤導進一條錯誤的路。

 

iii) 中醫臨床能力,是日後安身立命的基本技能

學好傳統中醫知識,不單是學理上最合理的前路,更是學生安身立命之本。現有體系中(實際上,可成體系的只有傳統中醫),最能看好病的,是傳統中醫。其他的東西當然可以多學,但不宜本末倒置。

 

iv) 內地的中醫比起香港更少;即便有,本科生跟不上

筆者已於內地踏入第六個年頭,有一些內地院校常說其「中醫發展得很好」;「建設很大規模」。但其實,建設越大的規模的,大部份其實是「背棄中醫更多」,專心做西醫研究才獲得大的撥款。所以學子選擇學院,其實無需有否「中醫藥大樓」、「大學城」等等。這些跟中醫教學水平毫無關係,甚至在一定程度是「相反」。中醫的教學和傳承,需要的是「大師」,而不是「大樓」。甚至不單國內,本地也有學院多次作出違返中醫教學原則的行政決定和團隊構成。即如一些院校,曾經的輝煌,其實並不原自大樓,而是大師;只是現在大師沒有了,空有大樓,只餘虛罔。

而內地當然有中醫大師,只是要問一個問題。唸本科能否跟得上去學習呢?或者由真正的中醫大師教授本科呢? 答案當然是否定的。一是年紀大,大都從學院退休;二是他們在外身價不菲,看個病就三五百掛號費,學院教授薪金,實在太少。 而年青人毫無背景,沒有關係,走去拜師,拜得入門的機會幾乎等如零。當那些又出名,又是真正的中醫大師不容易跟上,學子就宜找一些行內評價較好的真中醫跟隨學習,也是不錯的選擇。尤其名人門診太忙,能教的時間不多。

 

五)國家級名老中醫的建議

雖云讀經典,但不是一味夠多;而「多臨床,也不是夠早夠多就行。要真正讀懂,要跟好的臨床才有成效,希望學子以後可以真正把握好方法。可以參考《名老中醫之路》一書,就會看到他們的學醫方法,與及他們的國學根基。文字是基本,思維 和哲學卻是真正連系古今的聯系。有機會,盡量學習一下國學和哲學(但哲學並不是只有馬克思主義),自有益處。

 

抱謙本文離題與及文筆甚差,不過時間所限,只能如此,見諒見諒。  有機會可以再談一些實在的學習問題,希望本文幫助到有需要的朋友。

「掘墓人」外傳—-論中藥課程在搬石頭壓自己的腳?(其之一)

「掘墓人」外傳—-論中藥課程是在搬石頭壓自己的腳?

 

近日看到一篇網上文章,又剛拿上藥師證,讓我想到一些課程和整個科目的問題。不細想還好,一細想,就發現問題多多。江湖笑話云:「中醫八十年代『後繼乏人』,到二千年『後繼無人』,而中藥卻是連『叫喊』的人也沒有。」原來確實不是笑話。

 

唯有直面問題,才能解決問題。

我頓時想到幾個學科問題,無懼得罪人多,試列如下,然後慢慢分述:

 

 

一)定位不合理—-本科畢業做質管及研發?

二)知識定位不合理—-「連叫『後繼無人』的人也沒有了」

三)主動放棄「特式色優勢」,拿石頭砸自己的腳

四)教學團隊不合理

五)結果:整個課程經不起推敲

六)學術延伸—-自相矛盾點分析

 

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第一)定位不合理 –本科畢業當質管及研發? 

 

西醫的藥劑學相比,本科生畢業即當質管者其實甚少。作為醫學專業之一,本科畢業的定位,應當為有足夠能力於臨床前線服務。可是香港的有關課程,中醫中藥的成份內含比國內還少,致使本科畢業生定位錯配。最終沒有足夠的「臨床服務」能力(臨床藥劑師、中藥買手),只偏重於化驗體系,未受業界及一般用家認同,大幅度削弱市場競爭力。

 

雖然現有香港的中藥質管與研發人員,不少是由本科畢業生擔任,但此實為香港的特殊歷史。如合併全日制和兼讀課程計算,每年最少約二三十名畢業生 ,若按高級職位全數聘請,每年最少新開四、五家大型藥廠。(如計上master,則可能達到五十至一百人!)  從市場現況來看,不切實際。尤其本港中成藥業,連改革的陣痛期都尚未進入,就已經要面對一波結業潮。

 

另一事實是,國內的優質中藥資源已不夠,視野上已不把中藥看作「外匯經濟來源」,而是「解決內需」。第二,國內直接出口已很方便,質量更高,價錢更平。如認為香港的中藥業仍可繼續依賴進出口,未免過份樂觀。而在化驗上,國內化驗人材及成本均比香港低;而進出口的化驗,最可靠的還是當地自驗,香港亦無優勢。我們尚且未論 ,中藥業到底是否可以承擔「全面化驗」的成本? 尤其從現況看來,推行全面化驗,表面上製造就業機會,實際上更像把本港中藥徹底消滅,與及加強部份資本的壟斷。 不單變相害苦了中藥畢業生 ,更使中醫無法生存。

 

總括來說,就是課程所定位的「市場」根本不存在:「沒有出口市場」、「政府衛生體系飽和」、「大藥廠飽和」、「新藥廠建不來」、「飲片承擔不了化驗」,結果畢業生只能祈求上蒼,盼望衛生體系中有人離職。

而「中藥化學檢驗」低用處、高成本與及 矛盾重重。再想下去,將會得出更絕望的答案。

 

第二)連叫喊「後繼無人」的人也沒有了

如第一段所述 ,國內中藥界為何會出現這種連叫喊「後繼無人」的人都沒有的悲慘狀況? 實際上卻是從學界扭曲開始。

藥行標準,本來是「非道地藥材不經營、不處方」。誰的藥材不好,不夠道地,就無資格留在藥行。可是當我們的用藥標準突然殺出來「藥典標準」,就全面改變了業界,各地濫種濫產,然後又可輕易通過理化檢查,致使劣藥大規模湧現,後因經濟和規管原因「驅逐良幣」。這就讓好的藥店,好的藥工變得難以生存,筆者認識好幾位相當有實力老藥工的弟子,從北京到杭州到建幫,都全數離開藥行,亦是因此。

當初化學標準引入,帶來明顯不過的「科學主義」,例如成份「以高為好」(實際中藥是極複雜的化學體系,非簡單成份可等同整體藥效;甚至「成份高」者是有毒性)  。例如曾有認為新陳皮因「陳皮苷」較多,而比老陳皮好,等等違反常識的結論。卻又因發表單位,與及整體的意識形態(迷戀/迷信「新科技」)  ,認為「新比舊好」,「化驗比傳統鑑別好」,致使傳統人員無可置喙之地。而 研究者和標準制定者出身是西方化學和還原科學體系,沒有參與中醫臨床,甚至視域上不具備這種「常識」。 其成果亦不曾在臨床檢視過,以研究室的初步成果,取代臨床上成熟的體系。(用現今循證醫學觀點來看,其實相當荒謬。)更有一些奇怪的化驗標準,好藥達不到,劣藥才能合格。如此,中藥市場受到極大摧殘。

最終在意識形態,與及學術地位不等同下(大部份經費都是西醫管理),傳統藥行無人可以發聲,讓問題極大無以用於臨床的學問佔據了話語權。 即便如謝宗萬先生早已多次提過生藥學的限制與及當以臨床療效為準,都無法改變業界。就算到今時今日, 讓中藥回歸傳統道地藥材的呼聲不絕,「熊貓教授」的地位前所未有地高,駱詩文先生的文章人人都懂,但藥界已無培養該等人材的土壤。

 

第三)主動放棄「特色性優勢」,拿石頭砸自己的腳 

 

所謂「特色性優勢」,就是別人難以取代,難以超越的優勢。在中藥學來說,就是「道地藥材」的各種(包括傳統)鑑別技術、與及「炮制技術」,還有「中醫理論」。

而「生藥學」、「化學分析」這些體系其實無一不是從別人借來的。籍此幫助 中藥學,當然有益,可是最終倒過來把中藥核心丟掉,更貶低了自己專業的價值。 彷彿任何「化學實驗室」、「生物化學系」都能取代自己。如果這種路向是好的,能真真正正有助中藥質量提昇,當然沒有問題,可是事與願違,其詳細問題容後再談。

 

我不懷疑化學檢驗是「有用處」的,只是把重點放在此,就錯了。國內外研究都早已表明,現有分析化學並不具備對中藥成份分析的能力。簡單如一個矛台酒,一千 五百種成份,日本能分析出來的只有四百餘種。三份一的成份能代表全體嗎?  如果我們連一個矛台酒,陳酒 喝後順喉不易宿醉的原因都瞭解不到………… 何時可以說我們「分析」好了中藥??

 

但無論如何,做分析還原的學界研究者名利雙收,可是學生能當學究的機會畢竟極少。而業界亦得按他們的思路走,最終自取滅亡。跟中藥學系不同,中醫學系的教學效果,與及老師的真正實力,都是由「治病能力」來作決定。而這「治病能力」,則決定了從業者在學院以外的生存空間。所以中醫學生可以清晰地看到那個老師用方合理、療效更高,繼而彷效其進路。可是中藥學生卻少有此機會和思維,致使對「仿效目標」的真正實力,未能很好評價。人格魅力,與及SCI文章的多少,與及方方面面的不同知識, 跟臨床實力並不一致。筆者從藥跟師,老師沒有任何SCI文章,亦不一定有顯赫地位。但確確實實足跡早已踏篇全國,見盡好藥,師祖「熊貓教授」等同門,他們挑的貨,造的藥,氣味就是濃,療效就是好。 要是有這種技術,那怕不做化驗、不當高層,亦安身立命有餘。莫說還能當質管和選貨,造出來的藥,療效必定勝於他人。

可是現今學界的中醫藥研究,是以「闡釋性研究」為多,充其量只是把膚淺化和扭曲了的傳統中藥隱性知識「顯性化」。可是這些研究對中醫臨床,對中藥挑藥幾乎毫無幫助。(只能排除劣貨,卻對選好貨無幫助)   尤其對很多學院人員來說,道地藥材不過只為「書上的字」,對實物掌握極少。既然他們都不掌握,又何來教會學生呢? 故此發生臨床中藥需要的知識,學校老師卻全不具備的尷尬情況,甚至部份人員連自己缺乏這種知識的認知都不知道。論題都未到「教育效果如何?」、「教得有沒效率?」,而是根本不知道「有這種知識」。如果中醫老師,不懂辨證論治,不會中醫哲學和原創思維,而只懂用「西化」指導,甚至連「辨證論治」四字都沒有聽過,我們會叫他做甚麼? ——–「掘墓人」 。  過去五十年來,我們從中醫臨床上已經看到這種災難,故此才有「告別西化」的反響  ;而在中藥學上,這種災難也一點沒少,可是回歸正軌的呼聲仍絕少,仍然未能改變學界。

 

一時的失傳並不可怕,失重才是最可怕。不學「道地藥材」沒有問題,如果畢業生定位不是跟中醫臨床相關就好;可是學生認為自己學的藥跟中醫臨床相關,卻又不知道何為「道地藥材」,則是嚴重的視野缺失。 而學院之風,亦進一步使傳統技術傳承者不被學界接受,通通「打落民間」,變相是「劣幣驅逐良幣」。好的研究,卻反而讓我們離「好的中藥」越遠。

而最可怕的是,學生的視界被嚴重限制,沒有發現自身的不足。我個人當然認同生藥學及一些分析化學是必須要懂的,可是課程有一個問題,就是沒有教授為臨床服務的「中藥」知識。或者說是,基本沒有「中藥」知識。筆者甚至在北京幫人處理過中藥文獻的歸納性課題,只能以「動手就錯」、「一塌糊塗」來描述。 可以想象,大量課題如此,結果會如何?? (國內中藥學課程對中醫理論和文獻的著重已經比較多)希望中藥業界同心同德,找回我們中藥學學系的特色性優勢,停止對生藥學和化學技術的迷信和過度迷戀,看清其得失成敗,真真正正自己抓回中藥療效的關鍵。

 

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有人云:「大家現在知道了,不是可以撥亂反正回來嗎?」

事實上,並不可能。中醫多年來的情況,我們已清楚看到。就算明知西化意義不大,甚至弊多於利,但沒有人會去否定他們自己,然後高舉回中醫藥應當的體系。就算偶有人說真話,認真討論,下場不是「退隱江湖」,就是「不獲續約」。

故此學生要真正做好中醫,一直以來,都只能自救。而我們亦可以理解,中藥學不斷在努力尋找生存空間,只是走得太遠,忘了基本的安身立命之本而矣。 誰不想中藥發展好? 誰不想大家開開心心有工做,有好藥用?  可是解決問題的方法,只有直面問題。

 

下回再討論現有「中藥化驗」(還原科學)體系中的不足和矛盾點,與及嘗試去想出路。