談中醫藥隱性知識與告別「中西醫結合」

題目:談中醫藥隱性知識與告別「中西醫結合」

 

 

一 )簡介:「隱性知識」是指難以文字語言表達與及「數據化」的知識,因中醫「主客一體」的觀測角度,與及重視整體性的生命觀,使隱性知識成為中醫的重要元素。本文嘗試闡述隱性知識在中醫藥的應用和重要性,反思教育和研究前沿。並指出對隱性知識的重視,與及從「中西醫結合」(融合)的錯誤中回轉,都對中醫發展至關重要。

 

二 )何謂隱性知識?

 

Michael Polany[i]提出:「人類的知識有兩種。通常被描述為知識的,即以書面文字、圖表和數學公式加以表述的。只是一種類型的知識,而未被表述的知識,像我們在做某事的行動中所擁有的知識,是另一種知識。」[ii]從此使學界開始關注「隱性知識」,不再只認為「無法編碼、難以表達」的知識無意義。只要我們稍加聯系,很自然可想到中醫藥其實是廣泛應用隱性知識的科學,只要加以分析,想必可以找到養份。

 

三 )隱性知識與中醫藥[iii]

 

可惜在近代環境,哲學貧乏的情況下,中醫隱性知識的傳承愈走極端。一端是以現代科學手段入手,幾乎要把中醫學嚴重扭曲至消滅隱性知識的程度,以西醫「症候群」方式處理中醫辨證。甚至要扭曲中醫學的「隱性知識」至比西醫還少,用理化指標對應中醫方藥、或針灸處方而不作辨證。另一端則過份高舉「隱性」,甚至達到「玄乎其玄」,盲目訴說「心悟」,彷彿觀點無需理論和依據,也不需描述,只需神秘化。實際上,「醫者意也」[iv]這說法始於唐代,僅指醫者需思維縝密、博學多識而矣。辨證用藥之理早都載於歷代醫著,尤其經典著作中。只需以之為據,盡得其醫理,反覆思考應用于臨床。

在中醫經典中望診、脈診都是較為難以直接用文字表達的知識,可是其實一直在中醫師承中傳承。只是在西化的前題下,大都被中西醫結合者所忽略。我們更深瞭解和鑽研,透過把握經典著作中所描述的顯性知識,與及隨良師臨床訓練,就能加深對隱性知識的瞭解。

 

而中藥學中,隱性知識就主要體現在中藥鑑定與及炮製技術兩方面。中藥是從臨床和實際服用體驗出效果,並與藥物之氣味相結合,繼而提昇至理論,與中醫緊密結合而應用。「臨床效果」和「氣味」其實就是「體驗性知識」,透過藥物之性狀氣味判斷質量,並以臨床療效作準;這與現代中藥鑑定中的「辨植物、找成份、測含量」是完全不同的邏輯。古之鑑定,當然也分辨物種,但最重要的重點,是在於有否藥之「氣、味」,與及「臨床效果」。如在異地用化肥栽培之人參壯如蘿蔔,毫無氣味,藥效幾近全無,即便品種正確、人參皂甘含量足,亦不會視之為藥;當歸過份薰蒸硫黃,由甘辛而苦變成酸,燥而不補;野生桔梗苦而化痰,栽培桔梗甜而效差等。這些對藥物實際氣味的觀察,與及傳統藥行的性狀鑑驗,其實都是對藥材臨床療效質量判斷總結。不涉及理化檢查,卻是與兩千年的臨床體系緊緊相連。按循證醫學觀點,即便沒有理化數據,最少亦是Level 3的證據。按「真實世界研究」(real-world-study)的觀點去看,其實有相當可靠性。

 

而「找成份,測含量」的方式,早被評為「量而不測、難關藥效、難控難評」[v]。此於分辨植物品種、檢測農藥與及重金屬殘留有功,但無力判斷臨床療效,因從未與臨床效果相連。按循證醫學觀點,最多只是基礎的實驗室數據,而且是與藥效沒有因果邏輯關係的純綷「含量檢測」。上述「人參、當歸、桔梗」亦會因「品種正確」、「化驗合確」而成為「合格」和「優質」藥品。

 

在中藥炮製,第一個就是切工,藥行諺雲:「附子吹上天,參片能散地,天麻能照人」。其意乃指切片極薄,對難以煎出與及貴重藥物都能增加利用率,這個則較容易以切片厚度來規範和顯性化。只是潤物技巧(使藥材潤透可切而沒有過份加水),切片方向的控制,則仍然更多需要從傳統入手研究。

第二就是火候:熟地要「黑如漆,甘如飴」;炙甘草要「上色均勻,無焦班,手摸不粘」;炙龜板要「酥脆而不失膠質」。在這些描述裡面,其實都指出了藥物減毒增效,製作和保存的關鍵點。先把文獻中的記述掌握,然後在隨師的實物製作中得到反餽和操作體驗,兩者相輔相成,就可把握得更準確。

 

四 )缺乏隱性知識帶來的惡果

 

在中藥學,現今普遍存在的問題並非對中藥隱性知識「把握不夠」,或者極端的「肯定」和「否定」,而是根本聽未有「聽說過」!由此我們可以猜想,熟地之炮製品如何可以滿足傳統中醫的標準?如何判別如藥效?「理化」檢查很準,可是有何用呢?化驗專家亦從未說出所以然,因中藥是極度複雜的化學體系,遠超現有化驗能力,甚至以理化方法去完全分析已被認為「不可行」[vi]

 

如炸蝦,熟煉的廚師,光聽聲音變化,就可知該否出鍋;次一等的,看蝦身成「U」型,也知道正是出鍋之時。結果我們認為這種方法「不夠客觀」,所以重新定義出標準的「煮製時間」,卻忽略蝦的大小、份量,以及鍋的大小、油量、油種類等不因素所所帶來的影響。把製作方法「標準化」了,出來的結果卻越來越離食客眼中美食的標準越遠,甚至反而把蝦煮過。

 

在中藥的處境中,熟地要「黑如漆、甘如飴」,但在理化標準下,帶苦的熟地仍可蒙混過關;陳皮要存放時間夠長,氣香醇而不燥。可是按理化指標,新陳皮的「橙皮甘」含量更高,反被認為更優,實則性燥而力弱。這種錯誤違反常識,不單沒為傳統醫學「去蕪存菁」,更在推動「劣幣驅逐良幣」。使新陳皮、苦熟地充斥藥肆,縱使近年有撥亂反正,但對原有產業鏈的影響已無法復元。炙龜板、炙鱉甲則只求酥脆和製作方便,基本都讓膠質全然流失,可悲之極!

 

我們欲求訂定「藥材標準」,卻不知道樣品在傳統「道地藥材」中的標準物中是何物;我們欲求訂立炮製標準,卻只在實驗室進行實驗。致使研究的空想性大、繼承性小,無根之餘亦是外行管內行。把方案統一,卻犧牲質量,用快餐式劣食取代精品。甚至在藥材由野生變家種後,連達到基本治病功能都有不少困難。駱詩文[vii]先生就提出,要抓好中藥質量,避免「以藥滅醫」。傳統藥行的最高準則實為「非道地藥材不處方、不經營」,從道地藥材入手,重訂藥材標準,加入隱性知識和傳統經驗,乃系撥亂反正之始。如韓國的藥典,其中藥材部份早就加入高質量之照片,亦為不同性狀特徵列出重要性。反觀《香港中藥材標準》的訂定,不過只是理化標準,亦對原藥材的質量缺乏把關。即便撇除化驗方法本身的問題,稍有走過產地,都會知道日本韓國大都只用道地產區的優等貨。隨便選貨然後化驗,做得再細也不可能成為「Q嘜」,只能讓內行人見笑了。這就是由西醫和化驗主導的惡果,猶如買劣質紅酒作化驗,然後頒布紅酒「Q嘜」標準一樣。

 

而中醫臨床牽涉的「隱性知識」就更多,如望診、切診,與及辨證思維。若一味靠攏「狹義科學化」,以「症候群」的概然率式辨證;以理化實驗的觀念指導中醫用藥、錯誤地把中西醫概念關聯,這都是中醫臨床的巨大災難。如學院只著重教授直觀的顯性知識,其實收窄了中醫藥研究事物的關係網,把複雜體系扭曲成簡單的線性體系,亦把動態的「變化信息」削去了。更會使辨證運算中必須的大量基本資訊失去,讓中醫對整體的覆蓋範疇變少。所以學界反思,提出可對四診的客觀化和準確度可作研究提昇[viii],但必須遵從中醫自身的模式,合乎中醫之理。盲目以西套中,捨棄本身關注的關係網,其實只是對中醫的「簡單化」和「膚淺化」[ix],也漠視了中醫學的科學取向。

 

五)隱性知識的傳承與教育

 

傳統中醫藥的教育分成主要兩個環節,第一種是相對顯性的文獻教育。中醫經典,包括《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》和《溫病條辨》;而中藥則有《神農本草經》、《本草備要》、《本草綱目》等著作。這些傳世經典,皆由醫者把臨床觀察提昇至理論,再經歷代實踐驗證和優化而成。有人認為是「古代而落後」,與及是「崇古主義」。卻實不知吾等對現代醫學,與及現代中醫研究均能有所掌握。在中醫臨床範疇中推崇經典著作,是尊重臨床實證,尊重一個已有廣泛實證的整全生命觀的醫學體系,理性地分辨出高水準著作,實非崇古,乃系崇優。

 

第二方面,就是隨師臨床,以實際病人教導望、聞、問、切之技巧。從望人望神開始,到歸納臨床四診,然後學習辨證思維。其中望神還需要結合人文學,從體態步履神情語調表情和對答等捕足患者之個性與及生活習慣,瞭解其體質與及其患病之傾向,這可說是當今中醫最受忽略的一部份。所謂「望而知之」謂之神,這個「望」,不是神秘化的望,而是有理有據地作出歸納,需要較高的人生水準與及全面的人文識見。而脈診則是要把握好指下感覺和其意義。辨證思維則至關重要,隨師臨床,不是一味「抄方」。要瞭解師者的辨證思路和加減方法。吾友云跟師三年,能「知道老師為何加一藥減一藥」,這才是隨師之道,當然也要師者是正統中醫。

 

而中藥傳統鑑定則以「口傳身授,實物相傳」。由老藥工講解,與及身授製法火候,學生先觀察,再逐漸上手,如廚藝般代代相傳。藥物的氣味和鑑定,則用實物教育,從手感、色澤、氣、味等,一一以實物作示範傳道。在認知科學中有關紅酒品評的實驗上,我們可以知道,只要受過訓練,大約最少有50%的都是可以達到「超級嘗味者」的境界,能做到一致性的嘗味。

 

透過實物和實例,學習者可逐步在其記憶中建立體驗感覺資料庫。當達到一定基本存量後,就可以比對和測量眼前事物,幫助收集中醫四診和中藥質量的資訊,以在理論體系中作出運算。

 

六)小結:告別「四化」,告別「中西醫結合」

 

現代科技固是研究中醫藥之一法,只是走到極端,以為技術先進就更科學,是近代中醫藥研究中的巨大錯誤。常以西醫之短(對複雜性研究方法學的不足),去限制中醫之長(把西醫有限制的方法學套進中醫)。對技術如何使用的論證不足,把技術用在錯誤的範疇。孔恩就指出不同範式之間其實具有「不可通約性」,不應輕言用作評價(或根本不能),而且本質上極難翻譯。理化試驗客觀仔細,但對複雜體系的相交其實幾乎無能為力,與藥效亦難有關連。致使投入巨大,成果渺渺,更把正統中醫中藥邊緣化。唯有學術多元,互相尊重而合作,領導者公平對待不同方法的研究者,方能造就一個更合理的醫、教、研體系。

 

世界衛生組織指出,傳統醫學的研究,必須尊重其診斷及用藥體系,方可獲得認受性[x]。發展中醫,首要繼承,不能憑空想象、或者刻意扭曲中醫藥來作研究。實際上,所謂「現代化」,除了科技創新,其實還應包括「闡述性創新」。用現代的語言與及現代的手段去把傳統的隱性知識盡最大可能顯性化;如無法顯性化的則繼續保留在醫生群體間傳承。有多少結果作多少宣稱,忠於臨床事實,尊重不同學術體系,依從哲學指導,不以「現代化」美好祝願限制和干預學術發展。

 

中國社會科學院在為期五六年中醫藥國情調研後,總結五十年來所謂「現代化」有很多不合理和盲目,而「中西醫結合」更加有「三重危害」[xi]:「對國家,消解了因有傳統中醫藥的特色優勢而在世界醫藥經濟領域具有的核心競爭力;對行業……..『事與願違』地走偏、走錯方向、痛失百年不遇的復興發展時機;對從業者,特別是中青年………..貽誤了有利於『術有專攻』、『業精於勤』的大好青春年華。」無論政府、學者,都應該清楚看到中西醫應當分業管理,不宜再讓西醫領導中西結合醫,學術單一地把持學界;而學生亦應及早看清研究前沿和總結,避免被偏頗的意見所誤導。研究要「立足國學;走進現代;回歸醫學」,如沒有立足於中醫學自身,沒有滿足中醫理論,其所謂「科技成果」,不過只是「偽科學」!

 

七)延申:「大資訊」時代下的中醫藥研究前沿—-多學科交差和哲學參與

 

在2008年以後,在資信科技學界中流行「大數據」[xii](Big Data)的概念,指出信息量夠多夠全面,即使相關數據「沒有嚴格邏輯關係,只是相關性關係」、「不精確」、「有混雜、不是隨機抽樣」,同樣可以作出有效推論。甚至在部份複雜而開放的體系中其實更準確。這三點其實就正正就是中醫藥學「望聞問切」、與及「中藥傳統鑑別」,在其理論體系和實踐的層面上,比理化數據更有意義的原因[xiii]。這種認識論的改變,從只限於「演繹法」,變成可以容下「歸納法」;科學由線性科學,轉變成複雜科學。中醫藥學的現代化研究,實在務必把握這種新思維[xiv],反思過往的不足,以祈達致更加符合中醫藥哲學的研究。

 

日本的科技史學者山田慶兒先生,在思考中醫為何在現代社會仍然滿有活力的時候就提到:「若要以現有的理論與方法去認識複雜的對象,將會怎麼樣呢?結果是只能認識這方法與理論所能把握的比較單純的現象,或是將實際上更為複雜的現象簡單化而加以認識,其認識當然是片面的、局限的……」這一語道破了以西評中的問題,無論是否定或者肯定,對中醫自身都沒有價值,因其研究只是名為「中醫」,實非中醫。故此本年度提出新中醫藥法,就提出了要認真解決「中醫思維弱化、中醫評價西化、中醫學術異化、中醫技術退化、中醫特色優勢淡化」[xv]這「五化」的問題。如不解決「牧師管寺廟」、甚至「和尚被逼靠《聖經》研究維持生計」的問題,名醫「後繼無人」,老百姓「找不著好中醫看病」這兩大問題就無法處理。

 

中醫因其觀測興趣和生命觀(詳見筆者前期對《中國象科學觀》一書之評述),選擇了觀察生命狀態和生命能量的動態變化,運用大量的隱性知識去把握動態生命。中醫要在臨床中維持高效,重點乃系掌握好中醫自身的體系和方法學。如果被盲目的現代化牽著走,把依託「大數據」的體系中限制回「小數據」,就正是取人之短,捨己之長矣。總括而言,要合理地傳承和發展中醫,簡者提出以下數點,供同仁討論和指正:

 

  • 中西醫分業而治,告別西醫主導下產生的「中西醫結合」、告別以西化研究評核職稱;平等對待傳統中醫,以中醫學術評價中醫人員。
  • 清楚認識「中西醫結合」只是「未來醫學」的構想,而非「臨床醫學」,要嚴格從日常教學中刪去。且只屬前沿研究,而非中醫的主體研究。
  • 注重醫學典籍和醫古文,不做無根之學,並在古籍中找出創新的養份。
  • 注重傳統師承的特點,與及藥行實踐之法,全面繼承隱性知識,並配合人文學作出記錄和發掘。
  • 注重中醫哲學,中醫學體系的認識論、世界觀與及方法學均與西方科學體系大相徑庭,研究人體不同的資訊和關係網。瞭解哲學方法,才能真正走進中醫世界。甚至在掌握國學及其哲學思維下,中醫辨證思維早已是醫經中的「顯性知識」,故傳統上實有不少自學成材者。
  • 先繼承,後發揚。以掌握好中醫體系的知識和臨床能力作發展基礎。
  • 合理地參考和應用現代技術,有論證地把隱性知識有效傳播和闡述。
  • 注重臨床效果,讓文獻和新科技的成果可以「回歸醫學」,不作空談。更加要防治由外行把持內行的中醫藥「科技腐敗」[xvi]

 

[i] http://infed.org/mobi/michael-polanyi-and-tacit-knowledge/

[ii] http://www.lins.fju.edu.tw/mao/orgknow/tacitknowledge

[iii] http://www.jxfysjk.com/infos_pics.asp?picid=1324

[iv] 王榮等, 試論“醫者意也”的含義, 陝西中醫 2008,29(1)

[v] 肖小河等, 中藥大品質觀及實踐–《中草藥》, 2010(04)

[vi] Andrew Flower el. all, GP-TCM Unabridged guidelines for randomised controlled trials investigating Chinese herbal medicine (CHM), European Journal of Integrative Medicine, Volume 6, Issue 2 , Pages 186-210, April 2014

[vii] 「中藥病了 中藥已死」彷談, 轉載自《新民周刊》 , http://news.sina.com.cn/c/sd/2011-11-16/151323476162_2.shtml

[viii]王琦, 中醫四診客觀化研究的現狀與思考, 中醫雜誌年2000年4月第41卷第2期

[ix] 中國科協學會學術部 編, 《象思維與經絡實質》, 中國科學技術出版社, 2011

[x]WHO traditional medicine strategy 2002-2005, http://www.who.int/medicines/publications/traditionalpolicy/en/

WHO traditional medicine strategy: 2014-2023

http://who.int/medicines/publications/traditional/trm_strategy14_23/en/

[xi] 陳其廣, 六大战略复兴中医药(上), 中國中醫藥報, 2013年4月12日 http://www.cntcmvideo.com/zgzyyb/html/2013-04/12/content_72043.htm

[xii] http://www.nature.com/news/specials/bigdata/index.html

[xiii]崔蒙, 李海燕, “大數據”時代與中醫藥“知識密集型”數據, 中國中醫藥圖書情報雜志, 2013, 37(3).

[xiv] 劉保延:大資料繪製當代中醫航海圖, 中國中醫藥報 2013, 06, 05。 轉載:http://blog.sina.com.cn/s/blog_4fc7197d01019om0.html

[xv]人大委員談中醫藥立法:解決中醫思維弱化等問題http://news.sina.com.cn/c/2014-04-27/125830020566.shtml

[xvi] 直面中醫訪談, 轉引自新民周刊, 2006年11月22日http://news.sohu.com/20061122/n246540354_2.shtml

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